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インプラント無料カウンセリング予約

当院のインプラントカウンセリングは、完全予約制となっております。お電話にてご連絡いただくか、下記フォームからご連絡ください。
カウンセリングは無料にてCTによる精密診断まで行いますが、治療を強制するものではありませんので お気軽にご予約ください。


インプラント無料カウンセリング予約(お電話の場合)

こちらの番号にお電話して、担当にご予約の旨をお伝えください。

当日お持ち頂くもの

・保険診療希望の方は保険証をお持ちください。
・自費診療の無料カウンセリングの方も、当日より治療希望の方は保険証をお持ちください。

オンライン問診票

下記予診表をダウンロードして記入し、お持ち頂けるとスムーズに受診できます(任意)。
受付の混雑防止の為にもご協力お願いいたします。
※2枚あります。2枚とも記入してお持ちください。

▼問診票ダウンロード



インプラント無料カウンセリング予約(メールフォーム)

赤印は必須項目です。
※当院からお電話にて確認するまでご予約は確定しませんのでご注意ください。
※送信後、お問い合せ内容確認の自動返信メールがお客様のご記入いただいたメールアドレスに届きます。自動返信メールが届かない場合、メールアドレスの誤記入ドメインによる受信設定をされている恐れがありますので、もう一度お送り頂くか、お電話にてお問い合わせください(0120-320-920)。

遅くとも3営業日以内にはご連絡しますが、もし連絡がない場合メールアドレスかお電話番号の間違いの可能性があります。もう一度お送り頂くか、一度お電話にてお問い合わせください(0120-320-920)。

お名前
フリガナ
お住まい
性別 男性  女性
年齢
電話番号
連絡可能な
時間帯など
※診療時間内のみの対応となります。
メールアドレス
インプラントを
検討されている箇所
上あご  下あご
インプラントを
検討されている本数
希望医院 東京院  新宿院
新宿モノリス院 名古屋院
大阪院 なんば院
京都院 滋賀石山院 神戸院
医院名をクリックすると地図を確認できます。
希望日
時間帯: 午前1 10:00-12:00
午前2 12:00-13:30
午後1 15:00-17:00
午後2 17:00-19:00
土曜日: 午前1 10:00-12:00
午前2 12:00-13:00
午後1 14:00-16:00
午後2 16:00-17:00
休診日: 東京院・新宿モノリス院・名古屋院・滋賀石山院 以外:
水曜日、日曜日、祝祭日
東京院:水曜日・日曜日(隔週)・祝祭日
新宿モノリス院:日曜日・祝祭日
名古屋院:木曜日、日曜日(隔週)
滋賀石山院:木曜日、日曜日、祝祭日
日曜日:

東京院と名古屋院は、第2・第4日曜日のみ診療
※時間帯は土曜日と同じになります。

■第1希望
 
■第2希望
 
■第3希望
 
その他ご要望等